在电力设施周围或电力设施保护区内进行
可能危及电力设施安全作业的
行政许可程序规定
本程序规定依据《中华人民共和国电力法》《中华人民共和国行政许可法》《电力设施保护条例》《电力设施保护条例实施细则》等相关法律法规制定，适用于北京市行政区域内电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业的行政许可办理。
一、 行政许可范围
1.在架空电力线路保护区内进行农田水利基本建设工程及打桩、钻探、开挖等作业。
2.起重机械的任何部位进入架空电力线路保护区进行施工。
3.小于导线距穿越物体之间的安全距离，通过架空电力线路保护区。
4.在电力电缆线路保护区内进行作业。
5.在距电力设施(发电设施、变电设施、电力线路设施)周围500米范围内（指水平距离）进行爆破作业。
6.超过4米高度的车辆或者机械通过架空电力线路。
7.在依法划定的电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的其他作业。
二、行政许可职权划分
（一）市级电力行业管理部门负责实施的行政许可范围
1.在本市行政区域内电压等级为110kV及以上的电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的作业。
2.在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的作业横跨两个及以上行政区域的。
（二）区级电力行业管理部门负责实施的行政许可范围
在本区行政区域内电压等级为110kV以下电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的作业。
三、行政许可条件
1.申请事项属于法律法规授予本行政机关的职权范围。
2.申请单位或个人（以下简称“申请人”）必须具备独立法人资格或完全民事行为能力。申请单位须为该作业项目的建设单位。
3.作业项目已取得建设工程规划许可证（不需办理规划许可证的，须提供乡镇以上政府的项目批准文件）。
4.已编制电力设施保护专项方案。
电力设施保护专项方案主要内容应包括：作业项目概况、可能危及的电力设施（含名称、电压等级、保护范围等）、电力设施保护措施、现场看护措施、事故应急处置措施、特种设备作业人员资质证书、施工作业人员电力设施保护知识培训情况、保障电力设施安全的施工作业设备、设施配置情况等。
5.在距电力设施周围500米范围内（指水平距离）进行爆破作业的，需征得电力设施产权单位或管理部门的书面同意（仅适用于申请事项属于行政许可范围第5项所规定的情形）。
6.已与电力设施产权单位签订《北京市电力设施保护安全管理协议书(试行)》。
申请人自行下载并打印《北京市电力设施保护安全管理协议书（试行）》，阅知后填写《电力设施周围或电力设施保护区内施工作业告知表》，将上述材料一并正式提交至电力设施产权单位，电力设施产权单位自接到安全管理协议书等材料后6个工作日内与申请人共同完成《北京市电力设施保护安全管理协议书(试行)》签署工作。
四、申请材料
（一）申请人为单位
1.在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业的行政许可申请表（单位申请）（原件1份，审后留存，加盖申请单位公章）。
2.建设项目取得的建设工程规划许可证（不需办理规划许可证的，须提供乡镇以上政府的项目批准文件）（复印件1份，审后留存，加盖申请单位公章）。
3.电力设施产权单位或管理部门同意在距电力设施周围500米范围内（指水平距离）进行爆破作业的书面材料（仅适用于申请事项属于行政许可范围第5项所规定的情形）（复印件1份，审后留存，加盖申请单位公章）。
4.与电力设施产权单位签订的《北京市电力设施保护安全管理协议书（试行）》（复印件1份，审后留存，加盖申请单位公章）。
5.授权委托书（如无授权委托则不必提交）（原件1份，审后留存，加盖申请单位公章）。
（二）申请人为个人
1.在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业的行政许可申请表（个人申请）（原件1份，审后留存，申请人签字）。
2.建设项目取得的建设工程规划许可证（不需办理规划许可证的，须提供乡镇以上政府的项目批准文件）（复印件1份，审后留存，申请人签字）。
3.电力设施产权单位或管理部门同意在距电力设施周围500米范围内（指水平距离）进行爆破作业的书面材料（仅适用于申请事项属于行政许可范围第5项所规定的情形）（复印件1份，审后留存，申请人签字）。
4.与电力设施产权单位签订的《北京市电力设施保护安全管理协议书（试行）》（复印件1份，审后留存，申请人签字）。
5.授权委托书（如无授权委托则不必提交）（原件1份，审后留存，申请人签字）。
五、行政许可程序
（一）受理
1.受理条件：
（1）申请事项属于本机关职权范围。
（2）申请材料齐全、完整，并符合申请材料要求。
（3）申请人为该作业项目的建设单位或个人。
2.岗位责任人：行政许可事项受理人员。
3.岗位职责及权限：
（1）按照受理标准审查申请材料。
（2）申请人要求对公示内容予以解释的，应当给予解释说明并提供准确、可靠的信息。
（3）符合受理条件的，应当受理。填写办理事项流程表，将申请材料转审查人员。
（二）审查
1.审查标准：
提供的申请材料符合行政许可要求，提交材料齐全、规范、有效，材料的合法性、真实性、技术合理性审查合格达到电力设施保护要求。
2.岗位责任人：行政许可事项审查人员。
3.岗位职责及权限：
按照审查标准进行审查。对符合标准的，提出同意的审查意见；对不符合标准的，提出不同意的审查意见。填写办理行政许可事项流程表，将申请材料和审查意见转批准人员。
（三）决定
1.标准：同审查标准。
2.岗位责任人：主管领导。
3.岗位职责及权限：
按照审查标准对申请材料作出批准或不予批准的决定。填写办理行政许可事项流程表，连同申请材料按原渠道转审查人员。
（四）送达
1.工作标准：
（1）按照规定的程序和期限送达有关文书。
（2）留存归档的行政许可事项文书材料齐全、规范。
2.岗位责任人：行政许可事项受理人员。
3.岗位职责及权限：
（1）将《行政许可决定书》送达申请人，填写《送达回证》。
（2）及时送达其它有关文书。
（3）填写办理行政许可事项流程表。
（4）将办理行政许可事项过程中形成的文书材料按照要求归档。
（五）行政许可事项公开
1.工作标准：及时、准确公布准予许可的决定。
2.岗位责任人：行政许可事项办理人员。
3.岗位职责及权限：
在本机关政府网站（或办公场所）公开准予许可的决定，方便公众查阅。
六、行政许可期限
自受理行政许可申请之日起15个工作日内作出行政许可决定。如需进行专家评审，则评审所需时间不计算在许可期限内。
七、行政许可申请表
（附后）
在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及
电力设施安全作业的行政许可申请表（单位申请）
编号：（受理单位填写） 年 月 日
单位名称 | （加盖申请单位公章） | ||||
单位地址 | |||||
法定代表人 | 联系电话 | ||||
统一社会信用代码 | |||||
申请作业地点 | |||||
申请作业时间 | 年 月 日至 年 月 日 | ||||
项目简介 | |||||
政府相关部门的批准文书 | 名称 | 编号 | 批准日期 | ||
1.建设工程规划许可证 | |||||
2.乡镇以上政府的项目批准文件 | |||||
3.… | |||||
可能危及 的电力设施 | |||||
保护措施 简述 | |||||
备注 | |||||
注：不需办理规划许可证的作业项目，须提供乡镇以上政府的项目批准文件。
申报人： 联系电话：
在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及
电力设施安全作业的行政许可申请表（个人申请）
编号：（受理单位填写） 年 月 日
姓名 | 身份证号码 | |||||
家庭详细住址 | 联系电话 | |||||
申请作业地点 | ||||||
申请作业时间 | 年 月 日至 年 月 日 | |||||
项目简介 | ||||||
政府相关部门的批准文书 | 名称 | 编号 | 批准日期 | |||
1.建设工程规划许可证 | ||||||
2.乡镇以上政府的项目批准文件 | ||||||
3.… | ||||||
可能危及 的电力设施 | ||||||
保护措施 简述 | ||||||
备注 | ||||||
注：不需办理规划许可证的作业项目，须提供乡镇以上政府的项目批准文件。
申报人： 联系电话：
行政许可申请表填表说明
一、申请人应当如实填写，并对所填写的内容真实性负责。
二、为确保申请表格内容字迹清晰，建议采用电脑录入方式填写并打印，字体不小于五号字。
三、申请单位名称须与市场监督管理部门核发营业执照的名称一致。
四、填表注意事项:
1.表格中“项目简介”栏主要填写项目概况（规模）、申请作业内容等。
（1）项目概况：作业工程概况简要介绍。
（2）规模：作业中开挖或勘探的面积、顶管/拉管长度等施工作业规模信息。
（3）申请作业内容：①可能危及电缆安全的作业形式：挖掘、勘探、顶管、拉管等；②可能危及架空线路安全的作业形式：起吊、挖掘、勘探、拆迁等；③拟使用的大型施工机械：吊车、挖掘机、水泥泵车、自卸车等大型施工机械的型别、数量等。
2.表格中“可能危及的电力设施”栏主要填写内容：
（1）电缆：各电压等级的电缆线路(具体到电缆段号)本体及附属设备（接地箱、电缆终端塔、电缆沟槽、电缆工井等）；
（2）架空线路：各电压等级的架空输电线路（具体到杆塔号）的杆塔、导线及基础等。
（3）其他电力设施。
五、申请人为单位者，申请表必须加盖申请单位公章。申请人为个人者，申请表必须由申请者本人签字。申请人提交的申请材料均为存档资料，不退还。
六、申请表“编号”由12位数字组成，前八位为受理年（四位数）、月（两位数）、日（两位数），后四位从0001开始依次编写，由受理单位填写。
七、表内填写的所有名称、地址均使用全称，表格内数据使用阿拉伯数字，日期使用公历。
授权委托书
本委托书声明：我（姓名）系 （单位名称） 的法定代表人，身份证号码为 。授权委托 （姓名） 身份证号码 为我单位代理人，以本单位的名义办理
事项，代理权限如下：
1.提交办理在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业的行政许可事项的相关材料、要件；
2.在材料接收凭证等文书上签字；
3.领取行政许可决定书等文书。
代理人在上述权限范围内依法所做的一切行为及签署的一切文件，我均予以承认。代理人无权委托。
特此委托。
代理人：（签字） 年 月 日
委托人：（签字并盖章） 年 月 日
北京市电力设施保护
安全管理协议书（试行）
北京市城市管理委员会监制
北京市电力设施保护
安全管理协议书（试行）
甲方（电力设施产权单位）：
乙方（项目建设单位或个人）：
电力设施电压等级及名称（甲方填写）：
区段号（甲方填写）：
为加强电力设施（包括发电设施、变电设施、架空电力线路、地下电缆线路及其有关辅助设施，下同）保护，避免在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的作业而引发人身触电伤亡、电力设施停电和财产损害事件，确保人身、电网、设备安全，根据《中华人民共和国电力法》《中华人民共和国安全生产法》《电力设施保护条例》《电力设施保护条例实施细则》等相关法律法规，经甲、乙双方协商一致，签订本电力设施保护安全管理协议书。本协议书是在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业的行政许可条件之一。
一、电力设施保护范围
根据《中华人民共和国电力法》《中华人民共和国安全生产法》《电力设施保护条例》《电力设施保护条例实施细则》有关规定，任何单位和个人不得在电力设施周围或电力设施保护区内实施危害电力设施安全的行为。法律法规对电力设施保护范围有新规定的，按照新规定执行。
二、甲、乙双方职责、权利和义务
（一）甲方职责、权利和义务
1.认真贯彻执行《中华人民共和国电力法》《中华人民共和国安全生产法》《电力设施保护条例》《电力设施保护条例实施细则》等法律法规，落实电力设施保护的产权方法定职责。
2.甲方须履行电力安全生产主体责任，依法依规加强电力设施保护。乙方施工期间，对于220kV及以上电力设施，甲方须安排专人进行24小时无偿看护；对于220kV以下电力设施，甲方要安排专人无偿进行不间断巡查。
3.甲方对乙方开展电力设施保护安全知识、法律法规宣传，印制发放相关宣传资料并进行安全告知。
4.甲方要配合电力行业管理部门、行政执法部门对乙方作业现场进行检查，配合开展危及电力设施安全行为的查证、认定等工作。
5.甲方应加强对电力设施的保护工作，对危害电力设施安全的行为，应采取适当措施，予以制止。
6.若乙方存在违反相关法律法规和本协议约定的行为，造成甲方电力设施、设备事故、损害第三人用电和财产损失以及给甲方造成不良社会影响的，甲方有权依法依规向乙方追偿全部损失。
（二）乙方职责、权利和义务
1.认真贯彻执行《中华人民共和国电力法》《中华人民共和国安全生产法》《电力设施保护条例》《电力设施保护条例实施细则》等法律法规，并履行本协议书规定的责任。
2.乙方申请在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业的行政许可前，应向甲方提供电力设施周围或电力设施保护区内施工作业告知表，并与甲方签订《北京市电力设施保护安全管理协议书（试行）》。
3.乙方在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全的作业前，须取得电力管理部门准予作业的行政许可。获得许可后的施工作业期间，乙方是施工项目的安全责任主体，要全面加强施工安全管理。施工作业人员须接受北京市电力行业协会等相关专业培训机构不少于4小时的法律法规、事故案例教育培训，后方可从事相关工作。
4.乙方不得从事《电力设施保护条例》《电力设施保护条例实施细则》及相关法律法规规定的危害电力设施的行为。在施工前应落实相应的防护措施，确保人员及电力设施安全。
（1）在架空电力线路保护区内设置限高设施，禁止大型机械车辆穿越，施工机械应与电力实施保持足够的安全距离，杜绝违法违规和野蛮施工行为。在杆塔及拉线周围修建防碰撞设施，防止过往车辆碰撞杆塔，不得围堵、填埋杆塔、拉线，不得借助电力杆塔搭建任何设施，不得在电力设施周围（含电缆保护区内）倾倒垃圾及堆放其它易燃、易爆、易漂浮等物品。
（2）施工现场应配备合格的消防器材。
（3）乙方须在施工场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
（4）乙方在电力设施保护区施工期间，须认真履行施工安全生产主体责任，确保不发生人身触电，确保不造成架空线路、电缆事故及管沟损坏，并积极配合甲方做好电力设施保护相关工作。乙方须在施工现场设置电力设施保护专职安全生产管理人员，督促落实相关安全措施，24小时不间断做好电力设施看护工作，确保人员及电力设施安全。
5.乙方须全力配合甲方、电力行业管理部门、行政执法部门对电力设施日常运维、现场安全措施落实等情况开展的各项检查、巡查，主动提交电力设施保护专项方案、施工单位资质、使用大型机械、车辆情况及该项目行政许可审批手续等资料。对施工中存在的危害电力设施安全的行为，应立即予以纠正，并恢复原状。
6.发生人身伤亡或损毁电力设施等事故后，乙方必须于第一时间向甲方、电力行业管理部门、行政执法部门报告，加强事故现场保护，截留肇事车辆、机械和肇事人员，积极配合甲方、电力行业管理部门、行政执法部门进行事故调查，并视电力设施损毁情况，依法依规赔偿相应损失；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三、其他条款
1.甲、乙双方对本协议书有修改、补充、完善的权利。
2.本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。
3.对于用户产权的电力设施保护参照本协议执行。
4.本协议书自乙方获得电力行业管理部门核发的在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业的行政许可之日起生效。
（此页无正文）
甲方（盖章处） 乙方（盖章处）
单位主要负责人或 单位主要负责人或
委托代理人： 委托代理人：
联系电话： 联系电话：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
电力设施周围或电力设施保护区内施工作业告知表（单位适用）
年 月 日
单位名称 | （加盖申请单位公章） | ||
单位地址 | |||
法定代表人 | （本人签字或签章） | 联系电话 | |
申请作业地点 | |||
申请作业时间 | 年 月 日至 年 月 日 | ||
项目简介 | |||
可能危及 的电力设施 | |||
保护措施 简述 | |||
施工人员培训取证情况 | |||
备注 | |||
申报联系人： 联系电话：
电力设施周围或电力设施保护区内施工作业告知表
（个人适用）
年 月 日
姓名 | （本人签字） | 身份证号码 | |||
家庭详细住址 | 联系电话 | ||||
申请作业地点 | |||||
申请作业时间 | 年 月 日至 年 月 日 | ||||
项目简介 | |||||
可能危及 的电力设施 | |||||
保护措施 简述 | |||||
施工人员培训取证情况 | |||||
备注 | |||||
申报联系人： 联系电话：
北京市电力设施保护安全管理协议书
签订流程（试行）
为加强电力设施保护，避免在电力设施周围进行可能危及电力设施安全的作业引发事故而造成停电、人身伤亡和财产损失事件，根据相关法律法规编制了《北京市电力设施保护安全管理协议书（试行）》（以下简称《协议书》），现将《协议书》签署工作流程规范如下：
一、工作要求
（一）电力设施产权单位设专职人员负责本辖区内《协议书》接收及反馈工作，负责解答申请单位或个人（以下简称“申请人”）咨询的《协议书》签署相关问题。
（二）申请建设项目跨区域时，应分别与所涉区域电力设施产权单位签订《协议书》。
（三）国网北京市电力公司、国网冀北电力有限公司分别指定专职部门和责任人负责本单位《协议书》签署总体协调工作。
（四）《协议书》自乙方获得电力管理部门核发的在电力设施周围或电力设施保护区内进行可能危及电力设施安全作业的行政许可之日起生效。
二、签订流程
（一）电力设施保护安全管理协议提交流程
1.申请人自行下载并打印《协议书》。
2.申请人就《协议书》进行审议，确认无误后填写《电力设施周围或电力设施保护区内施工作业告知表》，加盖本单位公章并签字确认（个人申请时可不加盖公章）。
3.申请人就《协议书》提交时间、地点、方式等问题与电力设施所属区域的电力企业进行联系和沟通，并按议定渠道或方式提交《协议书》。
（二）电力设施产权单位签署流程
1.电力设施产权单位正式收到《协议书》后，根据专业分工立即移送至相应专业管理人员。
2.相应专业管理人员立即组织与申请人完成《协议书》签署工作。签署完毕后按原路径将《协议书》返交本单位专职负责人员。
3.电力设施保护安全管理协议专职负责人员应立即通知申请人领取《协议书》。
4.专业管理人员在组织签署《协议书》过程中，如有疑问，可直接与申请人进行联系、沟通。
5.电力设施产权单位自接收《协议书》起，对于有合理订立依据的应在6个工作日内（遇到政治保电等特殊情况可根据实际情况商定签署时间）与申请人完成《协议书》签署工作。
在电力设施周围或电力设施保护区内
进行可能危及电力设施安全作业的
行政许可文书样式
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可受理证明书
市（ 区）管许可（电力设施）字〔 〕 号
（申请人） ：
你单位（你）于 年 月 日提交的关于 的行政许可申请和相关材料（共 件）收悉。经形式审查，符合受理条件和要求，依法予以受理。
特此证明。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可补齐补正材料告知书
市（ 区）管许可（电力设施）字〔 〕 号
（申请人） ：
你单位（你）于 年 月 日提交的关于 的行政许可申请，经审查发现申请材料不齐全或者不符合法定形式，需要补齐补正下列材料：
1.
2.
……
请按照要求补齐补正上述材料后，再办理行政许可申请。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可不予受理决定书
市（ 区）管许可（电力设施）字〔 〕 号
（申请人） ：
你单位（你）于 年 月 日提交的关于 的行政许可申请，经审查：
1.该申请事项依法不需要取得行政许可；
2.该申请事项依法不属于本行政机关职权范围，请向有关行政机关提出申请。
现决定不予受理。
如对此决定有异议，可于收到本决定书之日起六十日内依法提出行政复议申请；或者于收到本决定书之日起六个月内依法提起行政诉讼。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可陈述和申辩权利告知书
市（ 区）管许可（电力设施）字〔 〕 号
（利害关系人） ：
（申请人） 于 年 月 日提出的关于 的行政许可申请，经本机关进行审查，该申请事项直接关系你单位（你）的重大利益，你单位（你）有权就该申请事项，依法向本机关进行陈述和申辩。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可听证权利告知书
市（ 区）管许可（电力设施）字〔 〕 号
（申请人或利害关系人） ：
（申请人） 于_____ 年_____月_____日提出的关于_____________的行政许可申请，经本机关进行审查，该申请事项直接涉及申请人与他人之间的重大利益关系，你单位（你）有权自收到本告知书之日起五日内提出听证申请，逾期未提出听证申请的，视为放弃要求听证的权利。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可听证通知书
市（ 区）管许可（电力设施）字〔 〕 号
（听证参加人） ：
根据国家和本市的有关规定（或根据 的申请），对于
的行政许可事项，本机关将依法组织听证，现将有关事宜通知如下：
一、举行听证时间：
二、举行听证地点：
特此通知。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可决定书
市（ 区）管许可（电力设施）字〔 〕 号
（申请人） :
你单位（你）提出的关于 的行政许可申请，经审查符合规定要求，现决定予以批准。
决定如下：
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可不予批准决定书
市（ 区）管许可（电力设施）字〔 〕 号
（申请人） ：
你单位（你）提出的关于 的行政许可申请，经审查不符合规定要求，现决定不予批准。
理由如下：
如对此决定有异议，可于收到本决定书之日起六十日内依法提出行政复议申请；或者于收到本决定书之日起六个月内依法提起行政诉讼。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可延期决定通知书
市（ 区）管许可延（电力设施）字〔 〕 号
（申请人） ：
你单位（你）向我委提出的 行政许可申请，经受理后，因 ，根据《中华人民共和国行政许可法》有关规定，经我委负责人批准，将审查期限延长至 年 月
日。
特此通知。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可法定除外时间告知书
市（ 区）管许可延（电力设施）字〔 〕 号
（申请人） ：
你单位（你）向我委提出的关于 的行政许可申请，经受理后，因依法进行：
□听证 □招标 □拍卖 □检测
□检疫 □检验 □鉴定 □专家评审
需 日，根据《中华人民共和国行政许可法》有关规定，此时间将不计算在法定的许可期限内。
特此通知。
年 月 日
（联系人： ；电话： ）
北京市（ 区）城市管理委员会
陈述申辩笔录
事 项：
时 间：
地 点：
参加人（姓名、性别、联系方式、地址、单位与职务）：
内 容：
北京市（ 区）城市管理委员会
听证笔录
事项：
时间：
地点：
主持人(单位与职务)：
记录人(单位与职务)：
参加人（姓名、联系方式、地址、单位与职务）：
听证记录：
北京市（ 区）城市管理委员会
行政许可事项流程表
编号：（电力设施）第 号
申请许可 事项名称 | |||||
申请人 | |||||
受理时间 | 受理人员 | ||||
转移时间 | 转移人 | 件数 | |||
接收时间 | 接收人 | 件数 | |||
审查人员意见：
签字： 年 月 日
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转移时间 | 转移人 | 件数 | |||
批准人意见：
签字： 年 月 日 | |||||
行政许可事项决定日期 | |||||
转移时间 | 转移人 | 件数 | |||
接收时间 | 接收人 | 件数 | |||
送达时间 | 送达人 | ||||
送达文件 名称 | |||||
送 达 回 证
送达时间 | |
送达地点 | |
送达人 | |
送达文书名称 | |
被送达人 | |
送达方式 | |
收件人签名及联系方式 | |
备注 |
注：如有代收者，则由代收人在收件人栏内签名或盖章，备注栏内注明与收件人的关系。
